Appel aux soignants du SM5

et à tous ceux qui ont travaillé avec le Dr Ginette AMADO.

Et si on faisait une compilation de textes ? A vos plumes !

Ces quelques lignes pour un commencement…

Dr Jacques MAIRESSE

AMADO et sa baguette magique

Dans une équipe, l’arrivée d’un nouveau membre entraîne des changements, à la fois dans l’organisation mais aussi relationnels. Modifications d’autant plus importantes que sa responsabilité est élevée -et donc s’il s’agit du médecin-chef.

Avant sa prise de fonction, dès sa nomination connue au S.M.5 (Hôpital Sainte Anne), circule avec curiosité et intérêt un numéro de la revue « L’Information Psychiatrique ». Cet exemplaire traite abondamment de la politique que le Dr AMADO a menée à l’hôpital Les Murets où elle était médecin-chef et aussi le directeur de l’hôpital (ce double statut existait à l’époque). A sa lecture, le service se prépare à des modifications majeures.

L’arrivée du Dr AMADO à la tête du S.M.5 va entraîner une déstabilisation importante du service : une inquiétude pour certains soignants, un espoir pour d’autres. Il n’y aura pas de temps d’observation. Dès le premier mois, dans les réunions générales du service, elle déclare ses objectifs. Un est des plus radicaux : avant son départ à la retraite, avoir rendu à l’administration les 2 pavillons d’hospitalisation ! Cela apparaît comme une révolution dans le paysage psychiatrique français.1 Cela interroge, à la fois sur la faisabilité et surtout les moyens d’y parvenir. Projet d’autant plus ambitieux qu’à cette époque de la mise en application de la politique de secteur, il n’existe quasiment pas de structures alternatives dans la cité (consultation, hôpital de jour, foyer…) seulement les Dispensaires d’Hygiène Mentale (D.H.M.) n’ayant pas de relation organique avec les services hospitaliers.

A son arrivée -septembre 1980-, environ 80 patients sont répartis dans le Pavillon A (ouvert) et le Pavillon B (fermé).

10 ans après, jour pour jour, photographie : il y a un seul patient dans le pavillon restant.

Alors, comment a opéré sa baguette magique ?

Elle déclare rompre avec les phénomènes asilaires et privilégier le relationnel. Elle propose, pour les volontaires, deux visites organisées dans son service précédent, en particulier à Coeuilly où se trouve le Centre d’Accueil, structure clé de sa politique. Dans les réunions, face aux questionnements, elle ne présente pas de théorie

« psy-quelque chose » ou métaphysique, elle déclare : quand une personne est attachée, la seule chose qu’elle cherche à faire, c’est se détacher. Quand une personne est enfermée, la seule chose qui lui importe, c’est s’évader. Elle se révèle très pragmatique, elle retire du service la ceinture de contention qu’elle rend à l’administration. Le Pavillon B, qui était fermé, devient ouvert.

Le service devra fonctionner avec ces règles : ni contention, ni chambre fermée à clé.

Le service doit être un lieu de soins et le personnel, présent et soignant. Fini les médecins intermittents, fini les infirmiers détournés de leurs fonctions pour une autre tâche (des exemples dans l’hôpital : secrétaire ou appariteur pour les conférences, ou classer les diapositives du Médecin-chef pour les congrès, etc…).

 Dans le service, chacun -soignant ou soigné- est traité comme une personne à respecter, sans ségrégation, sans privilège, et ceci sans aucune exception. Chaque personne doit être traitée à égalité, la parole est libre et chacun est invité à s’exprimer. Dans le fonctionnement asilaire, ces principes sont à conquérir.

1 En Europe, la psychiatrie est questionnée. En Angleterre, avec ESTERSON, COOPER et R. LAING. En Italie, avec BASAGLIA. Egalement aux Etats-Unis par un mouvement humaniste à contrecourant porté par le Dr

Les équipes soignantes

L’équipe médicale

Souvenirs de quelques faits. A la chapelle de l’hôpital Sainte Anne, les internes de la région Ile de France choisissaient leur affectation semestrielle. Avant le début du choix, l’administration faisait part des exigences de deux chefs de service :

1.   Le Dr AMADO -Hôpital Les Murets- demandait une implication pour une année entière et signalait un système d’astreinte à domicile pour une couverture 24h/24.

2.   Le Dr LECONTE -Hôpital Sainte Anne- exigeait une contre-visite en fin d’après-midi.

Ces informations étaient conspuées. Le contexte donne l’explication : à l’hôpital Sainte Anne, il pouvait arriver que l’interne de garde, appelé dans un service, soit amené à résoudre un problème médical pour un patient qui n’avait pas été vu depuis 2 ou 3 jours.

Obtenir des temps médicaux par simple récupération.

Les praticiens hospitaliers, à temps plein ou temps partiel, doivent faire le temps théorique.

Les vacataires. Ce statut avait été créé pour intégrer par une ou deux vacations les médecins de ville à l’hôpital. Dans les faits, l’objectif était détourné, c’était un emploi à temps partiel, voire à temps plein. Le problème : ces vacations étaient faiblement payées. Il existait un accord tacite de toutes les parties (service et administration) pour la rémunération : 2 ou 3 vacations pour 1 réellement effectuée. Pour le Dr AMADO, une vacation payée doit être une vacation effectuée. Devant la protestation des concernés : vous devez faire votre temps réel. Si vous n’êtes pas satisfait des tarifs, voyez avec vos syndicats.

On ne peut être exigeant envers son personnel si l’on n’est pas soi-même exemplaire : le Dr AMADO était présente à temps plein dans le service. Elle ajoutait qu’en dehors de ses horaires, elle pouvait être contactée à son domicile par n’importe quel soignant.

 Les infirmiers

Les infirmiers d’un service étaient répartis en 3 équipes : matin - après-midi - veille. Les 3x8 (6h00-14h00, 14h00-22h00, 22h00-6h00). Chaque équipe avait un travail extrêmement différent.

Les médecins étaient quasiment exclusivement présents le matin. Toute l’activité du service était concentrée dans cette matinée (consultations des entrées, le suivi, les indications ou modifications de prise en charge…) et entraînait de facto, uniquement dans ce temps, la présence des paramédicaux (psychologue, kinésithérapeute, ergothérapeute, animateur).

Les infirmiers de l’équipe du matin se trouvaient plus actifs, plus impliqués. Ils étaient plus valorisés que ceux de l’équipe de l’après-midi, laissés seuls avec un sentiment d’abandon quelquefois exprimé. L’après-midi, des initiatives pouvaient être prises pour des animations (goûter, cuisine, sortie) mais sans accompagnement ni soutien, ni bilan, ces activités destinées à quitter le rôle de gardien pouvaient être qualifiées (ironiquement ?)

« d’occupationnelles ». Le découragement, la résignation pouvaient l’emporter. Si des infirmiers acceptaient cet état de fait, d’autres aspiraient à changer d’équipe -« passer du matin »- dès qu’un poste serait libéré. Mais le passage n’était pas simple, des tensions pouvaient avoir existé entre les deux équipes. Par exemple, si un infirmier de l’après-midi faisait un travail préparatoire pour une activité (club hippique), le jour de la sortie prévue l’infirmier ne trouvait pas le patient. Après inquiétude et enquête, le patient était à une consultation extérieure décidée un matin. L’équipe avait ignoré le travail de l’après-midi.

La présence médicale effective et son étalement sont en partie un remède à ce clivage. Mais le grand pas sera franchi par l’abandon des 2 équipes de jour pour le principe « d’équipe unique », avec des horaires aménagés. A quoi cela sert-il, dans un pavillon, d’avoir 10 infirmiers qui arrivent à 6h00 du matin surtout quand les patients ne sont pas encore levés ? Désormais, les arrivées vont se faire progressivement. Par exemple 2 à 6h00, 2 à 7h00…. avec le même principe pour les départs. Il faut abandonner le système des 3x8 pour être présent sur une plage horaire plus utile pour le patient. Chaque infirmier aura une présence opérationnelle qu’il organisera lui-même en équipe.

L’équipe de nuit

Le Dr AMADO commence par exprimer que les veilleurs doivent bien avoir une fonction de soignants, avec une connaissance des patients, et non plus être de simples gardiens du sommeil. Les veilleurs sont des infirmiers qui restent inconnus du service. Seuls les infirmiers de jour qui font les extrémités les rencontrent au moment des transmissions. Le médecin-chef : « Dans mon service, on n’est pas veilleur à vie ». Le temps dans l’équipe de veille sera limité à 3 ans maximum. Les veilleurs doivent rejoindre le pool des infirmiers et participer à la rotation. Pour les opposants à ce mouvement (il faut comprendre bien sûr que, pour un infirmier, ce temps de travail s’articulait avec une organisation familiale), un stage de jours conséquent est organisé.

Contexte : Il faut savoir, sans généraliser, que les veilleurs pouvaient avoir un 2ème emploi ou suivre des études. Un des deux veilleurs pouvait dormir. Quand l’équipe de l’après-midi passait le relais, il fallait qu’aucun problème ne subsiste (engendrant parfois des tensions inter-équipes) et que les patients soient prêts à dormir. La soirée était un temps mort, la télévision, qui retardait le coucher, était éteinte.

Alors que ce passage dans l’ombre et le silence pouvait être un moment fécond, ce qui pouvait arriver quelquefois.

Une relation entre un patient et un veilleur, une heureuse rencontre, mais dont l’apport ne pouvait être utile puisque les veilleurs étaient isolés. Les médecins et les paramédicaux ne les connaissaient pas, et ils n’étaient par conséquent pas invités aux synthèses ou aux diverses réunions.

Le Dr LECONTE (Sainte Anne) multipliait les principes de précaution et de sécurité. Pour obliger les veilleurs à rester éveillés, il leur imposait des rondes et ils étaient équipés de pointeuses.

Le Centre d’Accueil

Quand la structure Le Centre d’Accueil est créée, l’équipe unique est mise en place avec les particularités suivantes :

• Le planning est autogéré par les infirmiers, le cadre n’intervient qu’en cas de discussion. 

• Les horaires de présence sont liés aux tâches à accomplir (soin, entretien, accompagnement), et les extrémités matin et soir sont vécues comme des contraintes à se partager. 

• L’esprit collectif entraîne confiance et souplesse :

·         Pour une VAD programmée, l’infirmier se rend directement chez le patient plutôt que de venir d’abord pointer au Centre d’Accueil

 ·         Un changement d’horaire impromptu : un nouveau patient est accueilli le soir et reste la nuit. Une infirmière avait jugé pertinent que ce soit elle qui soit présente à son réveil. Donc permutation avec sa collègue effectuée le soir même.

•  Après plusieurs mois de fonctionnement, le Dr AMADO s’entend proposer une initiative de l’équipe :

« Donnez-nous 4 postes infirmiers et nous prenons en charge la nuit. On arrive ainsi à l’équipe unique globale avec la suppression de l’équipe des veilleurs du service.

Le Chef de Service

Le Dr AMADO était à temps plein dans le service, veillant à sa bonne marche. Chaque unité de soins avait une réunion hebdomadaire à laquelle elle pouvait participer. Sa présence était dédiée au service, à l’exclusion de toute autre activité parallèle telle que :

-          Présentation des médicaments par les laboratoires dans le service

-          Organisation de « présentation de patient »

-          L’exercice d’expertises judiciaires

-          Participation aux congrès (elle se limitait à l’association « Accueil ? »)

Le S.M.5

Nous trouvons les apports de la psychothérapie institutionnelle.

Face à l’expression des patients (verbale ou comportementale), chaque soignant a une capacité d’écoute, quel que soit son statut (clin d’œil à Lucien BONNAFE : le savoir secret des infirmiers).

Conséquence de la déhiérarchisation, la parole est libre. Au sein de l’équipe médicale, il n’y a pas de prévalence, pas de notoriété ou de « dauphin ». Une parole est égale à une parole. De la même façon, au sein des équipes, une parole infirmière est égale à une parole médicale. Chaque unité de soins a sa réunion hebdomadaire qui est vécue positivement, comme une opportunité puisque il sera tenu compte de la parole de chacun (informations, remarques, suggestions, initiatives…). L’élaboration collective d’une prise en charge doit éviter des dysfonctionnements, comme par exemple des initiatives personnelles.

L’infirmier n’est plus cantonné à des tâches classiques d’exécutant (distribution de médicaments – accompagnateur aux consultations dans l’hôpital – surveillant de cour, etc…). C’est la façon de donner une place à chaque membre de l’équipe permettant l’implication et une valorisation de son travail. Il n’est plus convoqué dans des réunions qu’il traite de « réunionnite » et qu’il cherche à esquiver. Conséquence : la reconnaissance de son nouveau rôle est patente. Par exemple, au Centre d’Accueil, le protocole place, pour la consultation initiale, l’infirmier en « première ligne ». Cette forme de travail, pour lui valorisante, ne peut plus être réversible. S’il quitte le service, il postulera dans un des autres Centres d’Accueil.

A propos de la libre expression :

• Chaque personne venant en stage dans le service est invitée, le dernier jour, à un entretien avec le Chef de Service. Le stage lui-même est évoqué mais le Dr AMADO invite à formuler des critiques sur le service. 

• Les élèves de l’école des infirmiers :

Pour le rapport de stage, le Dr AMADO refusait ce que demandait l’école : une notation. Elle substituait une observation réalisée avec les infirmiers. Cette évaluation était remise dès la fin de la 3ème semaine, ce qui permettait une semaine supplémentaire terminée par l’entretien. Otant ainsi l’idée que sa note pourrait être altérée par une critique.

Les patients

-          Ils sont appelés par leur nom : M., Mme, et sont vouvoyés.

-          Ils ne son ni tutoyés, ni affublés d’un diminutif ou d’un surnom.

-          Ils ne peuvent être enfermés dans leur chambre.

-          Ils ne peuvent avoir leurs vêtements confisqués pour être contraints de porter un pyjama de l’hôpital.

-          Ils doivent circuler dans les parties communes avec leurs vêtements personnels et dans une tenue décente.

Parallèlement, sauf pour des soins spécifiques, les infirmiers abandonneront, dans leur grande majorité, leur blouse.

Les repas

Le repas de midi des hospitalisés était pris dans le réfectoire. Ensuite, c’était au tour des infirmiers du matin de se restaurer. Le Dr AMADO avait remarqué que les infirmiers utilisaient leurs propres couverts rangés dans une armoire fermée à clé. Elle a mis un terme à cette pratique. Elle impose que la vaisselle soit suffisamment propre pour être utilisée par chacun. Ce que les soignants exigent pour eux-mêmes doit être appliqué pour les patients. Les soignants qui n’acceptent pas peuvent aller à la cafeteria.

Dans les faits, ce sera le début des repas dits « thérapeutiques ». Soignants volontaires, soignés mangent ensemble, des médecins participent.

Les toilettes

De la même façon, il n’y aura plus de toilettes fermées à clé réservées aux soignants. En cas de manque de propreté, le problème doit être réglé par l’action éducative.

Un Centre d’Accueil : QUESACO ?

L’idée est venue dans le service du Dr AMADO. L’hôpital était situé à la Queue-en-Brie, en Seine-et-Marne. L’hôpital de jour se trouvait dans une autre commune, Coeuilly, en zone pavillonnaire. Les soignants faisaient la constatation suivante : lorsqu’un patient avait quitté l’hôpital de jour, si, plus tard, il allait mal, il revenait à l’hôpital de jour. Il préférait parler de façon immédiate, surtout, à des soignants qui le connaissaient plutôt que d’aller aux urgences de l’hôpital. Peu à peu s’est organisé (montage mi-hospitalier mi-associatif) un accueil permanent, jusqu’à pouvoir devenir une prise en charge à temps plein.

A l’hôpital Sainte Anne, dès la 1ère réunion, quand le Dr AMADO se présente à tout le service réuni, elle propose la création d’un Centre d’Accueil. Elle semble aussi déterminée que sur les principes énoncés sur le non-recours à la contention. Pourtant une voix s’élève, une psychologue : « Un accueil, c’est banal, il y en a dans toutes les gares » (voir plus loin l’organisation initiale du CMP par le Dr BERNARD !). Dans les faits, la création de cette structure prend forme (2 rencontres avec l’équipe du CA de Coeuilly ont été organisées). Des soignants se montrent intéressés et se déterminent. Toutefois, la gestion du personnel nécessite une transition : un fonctionnement à temps partiel, la journée, les jours ouvrables. Le projet se concrétise plutôt rapidement :

·         Le local est trouvé : le DHM, rue Garancière, est sous-utilisé.

. L’équipe des soignants se compose : 4 médecins (2 du DHM, 2 de l’intra) et 4 infirmiers (3 de l’intra, 1 de l’équipe des personnes âgées déjà sur le secteur).

L’ouverture a lieu le 15 décembre

La structure est pertinente, ce qui permet, en avril, d’aboutir à sa vocation : ouverture 24h/24, 7j/7.

L’équipe est composée de 2 médecins venant de l’intra et de 11 infirmiers venant des 2 pavillons. Tous les médecins du service sont impliqués par des gardes (2 astreintes à domicile par mois).

Les deux temps de constitution de chacune des 2 équipes (temps partiel et temps plein) sont un sujet extrêmement intéressant pour qui s’intéresse à la vie affective des groupes, résumé ici dans les principes.

Le recrutement est basé sur le volontariat. On constate qu’il se fait à partir des 2 pavillons, c’est-à-dire ne venant ni de l’équipe des ergothérapeutes (4 infirmières), ni de l’hôpital de jour (4 infirmiers). Chaque soignant s’interroge d’abord sur son désir de changer, d’aller travailler dans une structure spécifique ave un nouveau rôle. Arrivent ensuite les confrontations qui retissent les sentiments d’appartenance. Avec qui je vais travailler ?. Déjà, abandonner son équipe. Puis travailler avec des collègues de l’autre pavillon. Chaque pavillon s’interroge sur les postulants de l’autre pavillon. Certaines antipathies sont exprimées ! L’équipe se dessine, asymétrique : 11 infirmiers, 2 du Pavillon A, 9 du Pavillon B. Et puis, nouvelles interrogations avant la confirmation : quels seront les médecins ? 1 viendra du pavillon A, l’autre viendra de l’hôpital de jour.

D’un point de vue institutionnel, la période initiale -l’ouverture à temps partiel- sert globalement à évaluer la faisabilité du projet.

1.   Des problèmes sont à régler :

-          le DHM (Préfecture) doit devenir un CMP (hôpital) : changement administratif pour le personne

- la crèche du Sénat a une consultation médicale le mercredi dans ce local. La règlementation sanitaire rend impossible la cohabitation des consultations enfants et adultes.

- l’aménagement du local, en particulier pour permettre la prise en charge des patients : lits de repos et la fourniture de repas, etc…

2.   Cette unité de soins ne trouvera son utilité que si elle est connue du public concerné, usagers et partenaires. Des démarches et des réunions ont lieu pour information. Les discours et le vocabulaire s’adaptent aux interlocuteurs (profanes ou professionnels) :

-          la mairie du VIème : réunion publique et avec les services sociaux.

- le CPOA 2 Sainte Anne, à qui il est demandé d’adresser les patients du VIème arrondissement, même si ceux-ci se trouvent déjà dans l’enceinte de l’hôpital

-          les services d’urgence de tous les hôpitaux parisiens

-          les services SOS médicaux et psychiatriques

-          les psychiatres privés installés dans l’arrondissement. Malgré les agapes, sur 200 conviés, une dizaine d’entre eux seront présents

-          des associations de quartier

-          le diocèse avec l’église St-Sulpice.

Ces rencontres servent à énoncer que ce n’est pas à l’hôpital Sainte Anne que se trouve la porte d’entrée. Toute demande de soins, toute démarche doivent se faire au centre d’accueil. Il est précisé :

-          que le centre d’accueil est ouvert 24h/24 et 7j/7.

-          Il reçoit bien sûr les demandeurs de soins, mais également toute personne concernée : parent – famille – voisin, etc…

-          qu’il existe une permanence téléphonique dont le numéro est fourni

-          que même si nous nous déclarons non-interventionnistes, une visite à domicile reste possible.

Pour le service, le principe est de se trouver le plus possible en amont d’un problème psy posé dans la cité. De garantir une chaîne : signalement - décision d’une prise en charge et continuité des soins. Il s’agit de rester dans la cohérence de la pratique d’un service en évitant de multiples interventions ponctuelles d’autres intervenants.

De la même façon, pour des questions de moyens, l’administration encourageait des structures multisectorielles. Le Dr AMADO y était farouchement opposée.

2 Les discussions avec cette institution furent âpres ! Ce qui n’en est pas moins paradoxal ! Le Dr DAUMEZON, dans l’application de la politique de secteurs, était le créateur de cette structure qui remplaçait le très asilaire « TRANSiT ». Il avait déclaré : cette structure est provisoire, elle disparaîtra naturellement quand chaque secteur fera son travail et se sera doté de sa propre structure Accueil-Urgence

La rotation des équipes

D’un point de vue fonctionnel, le service se trouvait clivé en 2 pôles, le centre d’accueil et les pavillons.

Le Centre d’Accueil devait s’occuper des entrées, des signalements, c’est-à-dire l’inattendu et les urgences

-« l’aigu »- Ceci par utilisation du « centre de crise » (temps plein ou partiel), de consultations journalières, de visites à domicile. L’objectif : faire barrage aux hospitalisations à Sainte Anne. Si jamais un patient arrivait directement dans le pavillon, dans les plus courts délais il était transféré au centre d’accueil et les responsables de l’erreur d’aiguillage étaient chapitrés. Le Dr AMADO pouvait également appeler le médecin-chef de l’IPPP pour critiquer farouchement un placement.

Les pavillons :

Débarrassés des entrées, les soignants peuvent s’atteler à un travail spécifique : la déchronicisation. Des patients étaient hospitalisés depuis des mois, des années. Pour la plupart, ils n’avaient plus de domicile (impossible retour !), leur famille ne voulait plus s’en occuper ou avait disparu. Le pavillon était devenu leur lieu de vie et source de phénomènes régressifs. Les soignants de l’intra pouvaient donc utiliser tout leur temps sans risque d’être interrompus pour réaliser des programmes de réinsertion dans la cité.

L’organisation du pavillon B fut transformée avec des tentatives d’autonomisation. Multiples modifications dont celle des repas : ce sont les patients qui cuisinaient les denrées crues fournies par la cuisine centrale et faisaient les courses à l’extérieur (le pain et d’autres provisions). Egalement, modification des horaires du lever et du petit-déjeuner plus adaptés à des personnes malades qu’à une caserne. Modification thérapeutique : pour motiver les patients aux tâches domestiques, un interne avait introduit la technique d’une économie de jetons. Ce qui s’apparentait aux théories comportementalistes. Mais pour le Dr AMADO, d’abord sceptique, seule une mobilisation et l’efficacité importaient.

Tentative limitée dans le temps, l’administration refusant de dénommer le bâtiment « pré-foyer » et de retirer l’inscription « Pavillon B ». Elle refuse une rénovation du bâtiment avec de nouvelles peintures.

Le Dr AMADO, soucieuse de faire progresser de front tout le service, se préoccupait de ces fonctionnements différenciés spécialisés au centre d’accueil et au pavillon. Les équipes devaient tourner, en particulier le Centre d’Accueil. Il fallait éviter de transformer le Centre d’Accueil en structure fétiche « la marque de la patronne » et que ces infirmiers soient considérés comme privilégiés, laissant à l’intra le travail ingrat. Des tensions pouvaient se déclarer : « Nous, en intra, on lave le cul des grand-mères ».

Une rotation tous les deux ans fut une règle imposée dès la mise en route. Pour la 1 ère équipe d’accueil, deux années d’oubli et une grande contrariété, pour ne pas dire rébellion, quand l’échéance arrive. Sur les 11 infirmiers de cette équipe, 2 sont retournés en intra, les autres ont postulé dans les autres centres d’accueil, ou ont repris des études (psycho), ou se sont inscrits à la formation cadres.

Cette rotation était fondamentale. Elle permettait de ne pas être un soignant privilégié d’une structure privilégiée dans un service qui « décanterait ».3 Toutes les structures devaient bien progresser puisqu’un jour chaque soignant serait amené à y travailler. Chacun se sentait concerné par la bonne marche du service dans sa globalité. Dans les réunions de service, chacun n’intervenait pas seulement pour sa structure. Certains soignants se montrent hostiles à cette mobilité. Cela arrive surtout au moment où ils doivent quitter une structure.

Le Dr AMADO sera intransigeante pour maintenir cette rotation. Toutefois, le principe de la mobilité dans le service étant acquis, après 6 années, à la demande des infirmiers de l’équipe d’accueil, la durée de la rotation sera portée à 3 ans.

Voulant ne pas mobiliser l’administration et aller vite, le Dr AMADO ne demande pas de création de postes. Pour la structure d’accueil, les soignants (dont 11 infirmiers) sont ponctionnés sur l’intra-hospitalier. Ceci a un intérêt pour la dynamique du service. Cette modification à personnel constant déplace le centre de gravité du service de l’intra vers l’extra hospitalier et conforte une irréversibilité.

Le Dr AMADO souhaitait une mesure symbolique : que son bureau de médecin-chef soit situé sur le secteur. Cela ne peut être réalisé, le CMP ne disposant pas d’assez d’espaces.

Dans le paysage de l’hôpital Sainte Anne, la mise en place de cette unité -le Centre d’Accueil », et plus globalement toutes les modifications de fonctionnement, n’ont pas été un long fleuve tranquille. Il y a eu des personnes favorisantes mais aussi des freins ! Deux positionnements seront évoqués :

1.   Quels facteurs ont joué ? Le Dr AMADO, ex-directrice d’un hôpital ? ou … ? On ne peut que penser à une connivence entre le chef de service et la directrice de l’hôpital, Mme NOËL. Le CMP, simple centre de consultations (ouvert de 9h00 à 17h00 les jours ouvrables), se mute en centre qui gère les urgences avec des

« hospitalisations ». La direction gère les modifications :

-          une équipe de soignants prend place 24h/24

-          4 lits sont aménagés

-          les repas (soignants et soignés) sont livrés chaque jour par l’hôpital

-          un congélateur est fourni

-          une voiture est obtenue.

Il faut remarquer :

-          ce lieu est cédé par le Sénat, sans contrat de location (voir plus loin)

-          l’administration (hôpital et ministère) ne connaît pas cette unité de soins « Centre d’Accueil » qui n’existe pas dans la nomenclature. Il n’existe par conséquent pas de normes ni de règlement. Le Dr AMADO prendra une assurance professionnelle augmentée.

Pourtant, après plusieurs années de fonctionnement, un nouveau directeur se montre surpris par cette structure « originale » dont aucun autre service n’est doté. Il déclare qu’il va la fermer.

Rapport de force, mobilisation du Dr AMADO qui convoque la presse médicale et généraliste : « Si cette structure ferme, il faudra qu’on m’en donne les raisons ». Réponse du Directeur dans le journal Libération :

« Je ne peux pas fermer une structure qui n’existe pas ».

2.       Une très forte mobilisation de la communauté psy va se produire. Sans le savoir, c’est ce directeur qui déclenchera la création de la très vivante association « Accueil ?».

3.   Autre positionnement : les syndicats.

Ils considèrent (ceci est énoncé !) que le pavillon est l’outil de travail des infirmiers et que la mise en place de l’extrahospitalier est une « démolition ». Des résistances importantes interviendront sur la modification des horaires, alors que la majorité des infirmiers s’en montrent satisfaits.

C’est presque un vaudeville, syndicats et direction font coalition. Dans le service, le surveillant général, qui est un délégué syndical, est mis en quarantaine par le médecin-chef.

Le Dr AMADO était d’autant plus contrariée qu’elle expliquait que, dans son ancien hôpital, Les Murets, les syndicats avaient été de solides alliés pour les changements. Elle terminait avec une certaine ironie : « A La Queue en Brie, j’ai eu le soutien des syndicats, à Sainte Anne, c’est le diocèse ».

3 En Ile de France existait un service aux « pratiques contemporaines » puisqu’il était doté d’un centre d’accueil sur le secteur. Ce n’était qu’une vitrine, dans l’arrière-cour persistait un pavillon très asilaire.

Un peu d’archéologie, qui révèle des analogies surprenantes

En arrivant au S.M.5, le Dr AMADO ne sait pas qu’elle a une chance importante : elle hérite du service le plus progressiste, bien que traité dans l’hôpital, de façon sarcastique, de « psychiatrie sociale » par les médecins du Service Hospitalo-Universitaire.

Elle succède au Dr Paul BERNARD qui est une figure importante de la psychiatrie, à la fois comme clinicien et comme formateur. Il a été un des artisans majeurs ayant contribué à l’humanisation des hôpitaux.

Il a écrit, avec Henry EY et Charles BRISSET, un manuel de psychiatrie traduit en plusieurs langues et dont il assurera seul la 6ème édition. Cet ouvrage est qualifié de bible par nos collègues sud-américains.

Parmi ses publications, citons :

-          « Sémiologie Psychiatrique », écrit avec sa surveillante-chef de l’hôpital Perray-Vaucluse, Simone TROUVE.

-          Un manuel de l’infirmier en psychiatrie.

-          Mais surtout « La réadaptation sociale dans les hôpitaux psychiatriques en Angleterre », qui est une commande du Ministère de la Santé. Dans son enquête, après la visite de deux hôpitaux, il supprime les questions sur la contention. Les Anglais se trouvent choqués d’être interrogés sur une pratique qu’ils n’utilisent pas.

Il écrit régulièrement dans les revues, notamment « Vie Sociale et Traitement », et participe à la formation continue avec les CEMEA (Centres d’Entraînement aux Méthodes d’Education Active).

En 1945, il est le fondateur-directeur de la revue « L’Information Psychiatrique ». Son intérêt fait qu’à ce jour, elle est toujours publiée.

A l’hôpital Sainte Anne, il participe à l’enseignement des infirmiers. Il fonde la première école des cadres, avec Mme GALARD.

Dans le service, il emploie 2 secrétaires pour que le dossier des patients soit sous forme de tapuscrit lisible par tous les soignants et non plus un dossier médical seulement lisible par l’auteur de ses hiéroglyphes.

Sur le terrain , concrètement, c’est l’époque de la mise en application de la politique de secteur. Venant de l’hôpital Perray-Vaucluse, à l’hôpital Sainte Anne il doit s’occuper du secteur S.M.5 qui gère le VIème arrondissement de Paris.

L’administration lui donne 2 pavillons, le A et le B. Il les visite et demande aussitôt à la direction de transformer l’architecture intérieure : supprimer les dortoirs pour des boxes et des chambres à 1 et 2 lits. Devant la réticence du directeur, il menace de retourner à Perray-Vaucluse ! Les patients seront hospitalisés au pavillon L avant de réintégrer les 2 pavillons rénovés. C’est le 1er service à abolir la non-mixité des anciens « quartiers ».

En intra pavillonnaire, il met en place une ergothérapie conséquente : tout le 2ème étage du pavillon, avec 4 postes infirmiers, 1 poste pour une infirmière esthéticienne qu’il dote d’un salon de coiffure, 1 poste d’animatrice -Mlle DIENESCH- pour un groupe d’expression théâtrale.

Il ouvre un hôpital de jour. Devant l’impossibilité d’obtenir un local sur l’arrondissement, il aménage un bâtiment situé entre 2 pavillons.

Déjà des problèmes liés aux horaires et au temps de travail ?

L’équipe sera composée de 1 médecin, 2 psychologues, 3 infirmiers et 1 cadre. Devant une pratique innovante (c’est le 1er hôpital de jour de l’hôpital), les infirmiers se montrent réticents. Il faudra du temps pour que les volontaires se désignent, et vogue la galère… Cette équipe est vécue comme faisant bande à part, ayant abandonné le giron du pavillon. Et c’est le « je t’aime, moi non plus », les deux équipes se rendent service en s’organisant pour les pauses-repas successives. Mais comme les patients se côtoient, en cas de problème, des tensions peuvent apparaître. Exprimé : « Vous êtes des privilégiés. Vous n’avez pas à vous lever tôt et vous avez tous vos week-ends ».4

Il prend connaissance des données sociologiques de l’arrondissement (Lucien BONNAFE : La psychiatrie, c’est sur la place du marché).

·         Devant une population âgée importante, il crée une équipe « Personnes Agées », composée du Dr PICARD et Mme COLOMBIER, pour un soutien à domicile. A l’époque, l’hospitalisation d’une personne âgée se révélait toujours être définitive. Contexte : à Sainte Anne, le pavillon C était surnommé « le mouroir ». Le médecin-chef (un excellent clinicien et théoricien) faisait visiter ce pavillon aux familles qui voulaient faire hospitaliser un parent, en espérant un sursaut d’humanité de leur part.

·         La Fontaine Saint-Michel et la rue de Buci sont des territoires fréquentés par les toxicomanes. Le Dr BERNARD crée, avec le Dr ORSEL, une consultation dans ce quartier, rue de l’Abbaye, ouverte aux heures adéquates pour ce type de pathologie spécifique, c’est-à-dire 20h00-24h00, deux fois par semaine. Les soignants, médecins, infirmiers, assistante sociale sont volontaires.

_______________

4 Nous avons déjà esquissé la formation des 2 équipes du centre d’accueil. Il faut savoir qu’en ce temps-là, les équipes étaient très soudées, avec un fort sentiment d’appartenance. Dans les pavillons, pour l’équipe du matin, le repas de midi anticipait la fin du travail. Les tables étaient installées dans le hall (ce qui permettait la surveillance des allers et venues, ainsi que de la cour), les draps servaient de nappes, le repas devenait souvent une fête quand un soignant annonçait un événement familial.

·         Dès son arrivée à l’hôpital Sainte Anne, l’objectif du Dr BERNARD était de mettre en place la structure fondamentale du secteur, le CMP. Des rencontres fructueuses ont lieu avec le maire, M. COLLET. Dans la grande halle du Marché Saint-Germain, un local est attribué. Opposés à la modification globale de ce bâtiment, les riverains exercent de nombreux recours en justice. L’installation du dispensaire se trouve retardée. Mais une opportunité se présente. Un patient du pavillon B est hospitalisé depuis de nombreuses années.   Le Dr BERNARD, qui rencontre les familles, découvre que le père de ce patient est sénateur. Il est mis à contribution et la rencontre est très féconde. Le sénateur propose au Dr BERNARD un local dans l’enceinte du Sénat, situé rue Garancière. C’est un local important, sur deux niveaux, sous-utilisé (une consultation de crèche le mercredi). Des transactions ont lieu, la consultation de la crèche retirée et le CMP peut s’installer. Le local est fourni à titre gracieux.

Sont organisés :

-          Au 1er étage : 5 grandes pièces qui deviendront 1 bureau pour les 2 secrétaires, 3 bureaux de consultations (médical – assistante sociale - psychologue), 1 pharmacie.

-          Au rez-de-chaussée se trouvent des salles de réunions, une cuisine, les commodités.

-          Mais, juste à l’entrée, se trouve une pièce vitrée. Le Dr BERNARD demande à une secrétaire de l’occuper pour faire l’accueil. Il ne réussira pas. Pour ces consultations psy traitées « anxiogènes », elle refuse d’être séparée de sa collègue !. le Dr BERNARD avait bien inscrit sur les plans « Bureau d’Accueil » !

A la succession du Dr BERNARD, une autre chance apparaît pour le Dr AMADO, et ceci de façon paradoxale, à cause du médecin qui assure l’intérim. La nomination du Dr Edouard ZARIFIAN fait l’effet d’une bombe car il vient du Service Hospitalo-Universitaire de Sainte Anne.

Ce SHU n’a qu’une seule unité de soins, le Pavillon. L’intérêt des praticiens est uniquement les médicaments, avec des expérimentations. Les stagiaires de ce service apprennent qu’il est inconvenant d’évoquer les psychothérapies. Deux psychologues sont en poste mais n’exécutent que des tests mentaux. Et les résultats des tests -je cite le médecin-chef- ne sont valables que s’ils sont identiques au diagnostic médical.

Praticien de ce service, le Dr ZARIFIAN est malvenu au S.M 5 et le personnel le lui fait comprendre. Il est considéré comme un sous-marin du SHU. Il y a deux craintes exprimées :

1         Un changement d’orientation thérapeutique, l’abandon de la pratique de la psychothérapie institutionnelle, pour une médicalisation avec la prévalence de la chimiothérapie. A cette époque, on parle beaucoup d’expérimentation des neuroleptiques, avec leurs dosages.

2         La perte de l’identité du service. Administrativement, la tendance est à la fusion des structures et est évoquée la « complémentarité » des deux services. Le SHU n’a qu’un pavillon et le S.M.5 est pourvu de multiples unités de soins.

Le Dr ZARIFIAN aura beaucoup de mal à se détacher de l’étiquette Médecin du SHU qui lui colle à la peau. Tout le service se serre les coudes car on ne sait pas s’il s’agit bien d’un intérim ou d’une nomination définitive. Tous les soignants se mobilisent et évoquent en permanence, dans les réunions formelles et informelles, l’intérêt de la politique de secteur : « Nous sommes attachés à la politique de secteur. Si elle est abandonnée, on quitte le service ». Pratique de secteur, pratique de secteur, pratique de secteur, cela devient un leitmotiv pendant plusieurs mois. Lorsque le Dr AMADO arrive, le fauteuil est tout prêt !

ADDENDUM

Rendre les pavillons à l’administration.

Faire barrage aux hospitalisations à Sainte Anne : le Centre d’Accueil remplit son rôle. En analysant les problèmes posés et en multipliant les différentes formes de prise en charge, les entrées à l’hôpital sont devenues rares et… requestionnées.

Le travail dans les 2 pavillons se différencie (ce qui existait déjà du temps du Dr BERNARD : les entrées au A, les longs séjours au B). Le pavillon B se spécifie dans un travail de réinsertion. Le service le dénomme « PRE-FOYER ». L’objectif est d’obtenir un foyer dans l’arrondissement. Il est appelé pudiquement « PRE » car si l’équipe soignante œuvre pour une déchronicisation, le fonctionnement mis en place dans cette structure fossilisée ne peut-être qu’une étape intermédiaire, l’héritage asilaire est trop prégnant, les aspirations de l’équipe sont plus conséquentes.

Tout le service se mobilise pour trouver un local, le coût de l’immobilier sur le VIème arrondissement est un handicap. Après plusieurs mois, un local est enfin trouvé, mais concession, il est situé dans le XIIIème arrondissement et non pas sur le secteur. Le Dr AMADO : « Si on cherche une solution parfaite, on peut attendre longtemps ».

Ce local, par sa configuration, devient même une opportunité : réaliser l’objectif du Médecin-Chef d’abandonner les pavillons. Il y a 3 bâtiments dont 2 principaux autour d’une cour. Se met en place le schéma suivant :

-          le bâtiment principal. Il sera le foyer, il se substitue au Pavillon B

-          le bâtiment annexe, dénommé CSI (Centre de Soins Intensifs), se substituera au Pavillon A.

Si les réunions peuvent être animées, cette fois-ci le service est en effervescence. Le local tant attendu est enfin là. On quitte les représentations pour aborder concrètement les déménagements. Et deux grands pas sont à franchir :

-          le 1er : Passage du pavillon A au CSI

Un pavillon est une partie de l’hôpital. « Sainte Anne » a son Histoire, ses histoires… Sainte Anne, là où on a postulé. Les soignants du pavillon A sont un sous-groupe de l’institution. Quel que soit son statut, on connaît les collègues des autres pavillons, parce qu’on a muté, parce que son/sa conjoint(e) y travaille 5, parce qu’il y a le réseau des syndicats, des associations culturelles et leurs fêtes. Il y a la sécurité : l’alarme qui fera appel au

« renfort » du pavillon voisin. Il y a la pharmacie. Il y a le laboratoire.

Abandonner la « structure mère » pour un local situé dans une rue commerçante n’est pas une simple formalité.

-          le 2ème : Du pavillon B au foyer Caillaux, en passant par le pré-foyer.

Par la nature même de la finalité du travail, ce passage est plus évident. La dynamique a sa logique, les soignants font un travail de réinsertion. Cependant, le travail sur l’autonomisation des patients semble toucher l’équipe elle-même ! De façon récurrente, dans les réunions, des oppositions se manifestent. L’équipe fait corps autour d’un « savoir-faire » et montre des velléités d’indépendance. Une autarcie prend place malgré la rotation des équipes qui se remplacent. Le Dr AMADO, amusée : « Je ne comprends pas, l’équipe a changé et il y a toujours cet esprit de rébellion, la résistance doit se trouver dans la peinture du pavillon ».

La structure du foyer est acquise et perdurera. C’est le foyer Caillaux qui porte le nom de la rue. Par contre, l’administration mettra son veto pour le CSI.

Le Dr AMADO avait réclamé la possibilité de prendre en charge dans ce centre les placements (P.V. et P.O.).

Pour le service, restera un seul lieu de soins situé dans l’hôpital Sainte Anne : le Pavillon A.

5 Du temps de la répartition des patients en quartiers hommes et femmes, de nombreux couples travaillaient dans le même hôpital, chacun dans son quartier (non mixité soignants/soignés), avec des horaires identiques ou différents selon le fonctionnement de la famille.